Chiarini & Associati è stata fra le prime società di consulenza in Italia ad aver applicato i temi Lean Healthcare con esperienze nelle sale operatorie dell’AUO Senese, Ospedale di Montebelluna e Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano. Nello specifico abbiamo gestito progetti SMED di Quick Change-over ovvero cambi “rapidi” di paziente nelle sale operatorie. Il tempo di set-up nelle sale operatorie è di solito inteso come tempo che intercorre tra la fine della sutura del paziente A e l’incisione della cute del paziente B successivo; infatti tale tempo è anche chiamato tempo “cute-cute”. Vi sembra di essere anni luce di distanza dalle applicazioni manifatturiere SMED di Shigeo Shingo messe a punto per gli impianti industriali? All’inizio dei primi progetti eravamo un po’ dubbiosi pure noi, ma l’esperienza diretta sul campo ci ha portati, in realtà, ad utilizzare i passi operativi in maniera similare.
SMEP e performance della sala
Innanzitutto, al fine di contestualizzare al meglio lo strumento, abbiamo rinominato lo strumento come SMEP , ovvero Single Minute Exchange of Patient, ed in questo senso siamo stati i primi sicuramente in Italia, se non a livello mondiale, ad usare tale espressione. Se dal punto di vista operativo i passi sono simili, abbiamo comunque pensato che il termine finale “Die”, che significa stampo nell’acronimo SMED, fosse particolarmente fuori luogo nel contesto. Possono sembrare piccole cose, ma le critiche della serie “è uno strumento adatto solo al manifatturiero o al settore auto”, possono nascere da subito e man mano radicarsi.
Così come nel manifatturiero, tempi di set-up alti portano a riduzioni dei tempi di utilizzo della sala operatoria, nonché a lavorare a “lotti”, programmando in sequenza interventi simili. Il risultato è un ovvio allungamento delle liste di attese, senza toccare aspetti economici finanziari. Le problematiche sono ben note nel settore il quale, traendo spunto dalle tecniche e principi Lean, ha predisposto indicatori quali il:
- Value Added Time = Tempo medio chirurgico/Tempo medio di permanenza del paziente in sala operatoria
- ORE = Disponibilità x Performance x Qualità
Quest’ultimo, noto come Operating Room Effectiveness è una variante dell’ OEE. La disponibilità è il rapporto fra il tempo di utilizzo reale della sala ed il tempo disponibile; la performance è un rapporto fra gli interventi che sono riuscito a fare e quelli che avrei dovuto fare nel tempo reale di utilizzo della sala e la qualità il rapporto fra numero di interventi svolti senza problematiche di qualità e quelli che sono riuscito a fare.
I passi operativi
Come sopra citato, i passi operativi rimangono similari a quelli dello SMED manifatturiero. Pertanto, nei nostri interventi consulenziali nelle sale operatorie seguiamo tipicamente il percorso di cui sotto:
- costituzione di un team e sua formazione
- filmato del cambio paziente
- suddivisione dei set-up interni ed esterni
- trasformazione di set-up interni in esterni
- eliminazione di attività a non valore aggiunto
- riduzione dei tempi di set-up interni
- standardizzazione dei risultati
Il team di progetto può variare in termini di composizione. Ad esempio può essere presente un anestesista, un chirurgo, OSS addetti a trasporti pazienti e strumenti, strumentisti di sala, infermieri, etc.
Set-up interni, esterni e sprechi
Come nel tipico SMED manifatturiero, si cerca di capire dall’analisi del filmato quali siano i set-up interni (operazioni svolte con sala operatoria vuota) e quelli esterni (operazioni svolte mentre il paziente A è ancora all’interno). A seconda della tipologia di sala operatoria si può osservare, ad esempio che esiste uno spazio unico per la preparazione e l’induzione della anestesia su paziente B e monitoraggio su paziente A appena uscito. Ciò porta inevitabilmente a perdere tempo. Oppure che attività di connessione gas medici, power e data sono tutte svolte internamente a sala vuota, così come le pulizie, etc. Attività, invece, quali la regolazione del tavolo operatorio ed il posizionamento del paziente avvengono inevitabilmente a sala vuota come set-up interni. Su queste, pertanto, occorre riflettere in termini di riduzione del tempo. Dal filmato possono poi emergere sprechi puri quali l’entrata del paziente B in ritardo anche se la sala operatoria è pronta o addirittura…l’assenza del chirurgo a sala pronta.
5S e Standard Work
Dall’analisi del filmato altri sprechi che riducono le performance della sala operatoria possono emergere. Ad esempio sprechi ascrivibili alla mancanza di ordine e standard. Un classico è perdere tempo nel cercare apparecchiature mediche, strumentazione medica e documentazione varia. Ecco quindi che riorganizzazioni tramite le semplici 5S possono aiutarci particolarmente. Nella foto sotto un esempio di riorganizzazione del corridoio di un blocco operatorio tramite 5S con identificazione delle aree dedicate a carrelli e strumenti per specialità chirurgica, Anche all’interno dei carrelli, ovviamente, è stata applicata la logica delle 5S.
Infine il concetto dello standard work. Molte delle attività legate al cambio paziente probabilmente non avranno uno standard di riferimento e pertanto introducono variabilità a seconda del momento e della persona che le svolge. In questo senso attività di “conta ferri”, pulizie e sanificazioni, gestione dello sporco, etc. possono essere migliorate tramite standard visivi inseriti in procedure ed istruzioni.
Per approfondire l’argomento SMEP potete scaricare questo articolo dove si descrive il primo intervento di SMED-SMEP in una sala operatoria italiana al quale hanno partecipato i consulenti Chiarini & Associati. Potete inoltre guardare il video seguente, svolto assieme alla AUO Senese, e tratto dal nostro canale YouTube.
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